Atopowe zapalenie skóry psów

Atopowe zapalenie skóry (AZS) psów jest częstym, świądowym zapaleniem skóry (10 do 35% przypadków dermatologicznych u psów) stanowiącym drugą, po APZS przyczynę świądu u psów. Jest ono obserwowane zwłaszcza u zwierząt młodych wœród pewnych predysponowanych ras. Typowym jest, że w ponad 80% przypadków stwierdzane jest uczulenie na pneumoalergeny.

1. Rys historyczny.
W 1941 roku został opisany u psa pierwszy przypadek klinicznego uczulenia z wykazaniem, metodą biernej skórnej anafilaksji, obecności przeciwciał anafilaktycznych. W 1959 roku R.Patterson opisał po raz pierwszy zespół sezonowy z dołączonym świądem i niekiedy zapaleniem nosa u psów. U tych psów objawy pojawiały się w tym samym czasie jak u ludzi uczulonych na trawy "ragweed". Za pomocą testów śródskórnych Patterson wykazał, że psy były uczulone także na ambrozję i posiadały termolabilne przeciwciała anafilaktyczne.
Praktyczne upowszechnienie testów śródskórnych w USA w latach 70-80 pozwoliło rozpoznawać większość spośród licznych przypadków atopowego zapalenia skóry. Autorzy anglosascy wykazali, że nadwrażliwość na pneumoalergeny jest jedynym i wyłącznym kryterium rozpoznawczym AZS. Trzeba było czekać do 1984 roku, tj. badań T. Willemse (Uniwersytet w Utrechcie; Holandia), ażeby zdefiniować atopowe zapalenia skóry psów na płaszczyźnie klinicznej, epidemiologicznej oraz alergologicznej.

Tab. I. Kryteria diagnostyczne atopowego zapalenia skóry psów
(wg T. Willemse)
Co najmniej 3 kryteria główne:
1 - Świąd
2 - Wygląd oraz umiejscowienie zmian
a) zajęcie pyska i/lub łap
b) liszajowacenie fałdów skokowych i/lub powierzchni grzbietowej nadgarstków
3 - Przewlekłe i nawracające zapalenie skóry
4 - Predysponowana rasa lub skłonności rodzinne
Co najmniej 3 kryteria poboczne:
1 - Początek pomiędzy 1 a 3 rokiem
2 - Rumień twarzowej części pyska
3 - Obustronne zapalenie spojówek
4 - Powierzchowne ropne zapalenie skóry
5 - Nadpotliwość
6 - Dodatnie testy skórne
7 - Wzrost specyficznych IgE
8 - Wzrost specyficznych IgG

2. Etiologia
2.1. Predyspozycje
2.1.1. Rasa
Predyspozycja rasowa została jasno wykazana. A zatem w Europie Północnej najbardziej predysponowanymi rasami są: Fox Teriery, West Highland White Terier, Shar Pei, Boksery, Labradory, Settery, Pekińczyki, Shi Tzu, Lhassa Apso, Dalmatyńczyki...
2.1.2. Rodzina
Predyspozycja rodzinna jest prawie zawsze wyraźna, chociaż hodowcy zwykle wykazują niewiele chęci do współpracy w przekazaniu tych informacji.
2.1.3. Związek z CMH (Głównym kompleksem zgodności tkankowej)
U psa związek z DLA ( główny kompleks zgodnoœci tkankowej psa) nie mógł być wykazany. Ponadto halotyp 3R15 jest częstszym u zwierząt atopowych, zaś halotyp 9,4 u nieatopików.
2.2. Uczulające alergeny
Zwierzęta atopowe mogą uczulać się na pneumoalergeny, trofoalergeny oraz na pchły Ctenocephalides felis.
Uczulające pneumoalergeny są takie same jak u ludzi. Tym niemniej u psów występuje osobliwość, tj. wyraźna dominacja uczuleń na Dermatophagoides farinae w porównaniu z innymi roztoczami, zwłaszcza Dermatophagoides pteronyssinus. Dodatkowo, jest prawdopodobnym, że do kontaktów uczulających dochodzi drogą przenikania przez skórę, co sugerowałoby umiejscowienia zmian w okolicach, w których skóra jest cienka i delikatna. Występowanie roztoczy w składowanych suchych karmach przemysłowych także może stanowić drogę uczulenia.
2.3. Nadwrażliwoœć i atopowe zapalenie skóry psów
2.3.1. Synteza przeciwciał anafilaktycznych
Poziomy IgE i IgG specyficznych wobec pneumoalergenów są wyraźnie wyższe u zwierząt chorych na AZS.
2.3.2. Zaburzenia w komórkowej odpowiedzi immunologicznej
Badania odpowiedzi immunologicznej psów atopowych wykazały zaburzenia w odpowiedzi komórkowej, porównywalne z obserwowanymi u ludzi. Atopicy odpowiadają mniej intensywnie na uczulenia kontaktowe dwunitrochlorobenzenem (DNCB) i in vitro można wykazać obniżenie odpowiedzi T supresyjnej. U psów atopowych można obserwować także zaburzenia w reakcji skórnej na wstrzyknięcie konkanawaliny A. Ten niedobór w odpowiedzi T supresyjnej może wynikać ze wzmożonej syntezy przeciwciał anafilaktycznych.
2.4. Rola mediatorów
2.4.1. Eikosanoidy
Głównym mediatorem zapalenia skóry u psów jest LTB4. Jest prawdopodobnym, że u osobników atopowych istnieją zaburzenia syntezy eikosanoidów jak np. niedobór ^6 desaturazy histaminy.
2.4.2. Histamina
Zawsze podnoszono hipotezę o nadreaktywności na histaminę. Tym niemniej Willemse i wsp. nie wykazali różnic w reakcji na iniekcje histaminy pomiędzy psami atopowymi i nieatopowymi.
2.5. Rola środowiska
Ekspozycja na pneumoalergeny stanowi główny czynnik w rozwoju tej choroby. Jak wykazano w badanych liniach psów atopowych, prowadzonych w specjalnych warunkach (izolacja) w doœwiadczalnej psiarni , psy te nie wykazywały lub wykazywały z opóźnieniem rozwój AZS, prawdopodobnie z uwagi na brak narażenia na pneumoalergeny.
2.6. Zaburzenia w zachowaniu się
U psów lękliwych (niespokojnych) œwiąd może być aktywnością zastępczą. U lękliwych psów atopowych podanie beta blokerów lub przeciwlękowych (anxiolitica) niekiedy wystarcza do kontrolowania œwiądu.
2.7. Gronkowce i atopowe zapalenie skóry
Aktywacja mastocytów i uwalnienie mediatorów prozapalnych ułatwia penetrację gronkowcową (Staphyloccus intermedius) przez naskórek. Z kolei one podtrzymują zapalenie. Oznacza to, że wtórne zakażenia ropne w przebiegu AZS są, w pierwszym okresie, kontrolowane przez kortikoterapię.
2.8. Malassezia i atopowe zapalenie skóry
Częstokroć zdarza się, że w przebiegu łojotoku oleistego dochodzi do namnażania się drożdży z rodzaju Malassezia, nasilających świąd. Według niektórych autorów angielskich te drożdże są bardziej liczne w skórze atopików. Tym niemniej trudno jest ocenić słuszność tych obserwacji, ponieważ leczenie malassesiozy sprowadza się do ketokonazolu. Ten zaś lek jest silnym inhibitorem syntezy eikosanoidów (zwłaszcza LTB4), jest zatem silnie skuteczny przeciwświądowo u psów, także pozbawionych infekcji grzybiczej.

3. Objawy
3.1. Świąd
Świąd występuje zawsze i jest to główna przyczyna konsultacji. Jego intensywność jest zmienna a nasilenie uzależnione od nadkażenia. Objawy mogą pojawiać się sezonowo jak w pyłkowicy i pogłębiać przez rozwój APZS, lub też być całoroczne jak ma to miejsce w alergizacji na alergeny stale obecne w środowisku. Niekiedy właœciciel informuje o zmianie nasilenia świądu w trakcie podróży lub zmianie zamieszkania.
3.2. Umiejscowienie świądu
Umiejscowienie œwiądu i wtórnych zmian poświądowych jest ważnym kryterium rozpoznawczym. W efekcie, świąd pyska, warg oraz okolic oczu, wylizywanie końców łap są objawami w miarę stałymi. Podobnie jak u dzieci zauważa się zajęcie okolic zginaczowych: nadgarstki, ok. skokowe, łokcie, ok. pachowe i pachwinowe. Umiejscowienie brzuszne jest dość częste zaś świąd uogólniony występuje w 40% przypadków.
3.3. Zmiany chorobowe
Obserwowane w trakcie konsultacji zmiany są prawie zawsze wtórne w wyniku drapania i /lub lizania: wyłysienia, otarcia, zmiana zabarwienia siersci i (w ewolucji przewlekłej), zliszajowacenie i przebarwienie. Zazwyczaj świąd pojawia się przed zmianami. Jedynymi zmianami pierwotnymi, które mogą być zaobserwowane są rumień oraz grudki.
3.4. Dermatozy i objawy dołączające się (wikłające**).
Obustronne woszczynowo-rumieniowe zapalenie uszu obserwowane jest w jednym na dwa przypadki i niekiedy może być jedyną kliniczną formą przejawiania atopii.
Obustronne grudkowe zapalenie spojówek często dołącza się do AZS, lecz trudno stwierdzić czy jest ono rzeczywiście bardziej częstym u psów atopowych.
Obustronne surowicze zapalenia nosa, typu katar sienny są rzadko obserwowane, za wyjątkiem pyłkowic.
Nadpotliwość, to znaczy wzmożona transpiracja jest opisywana u 20% przypadków, lecz jest ona trudna do wykazania.
  
3.5. Ewolucja choroby
Rozwój AZS, o ile zwierzę nadal pozostaje w tym samym œrodowisku, przebiega w kierunku stałego nasilenia świądu. Progresywne pojawienie się polisensybilizacji wraz z wiekiem nie było nigdy wykazane, lecz koncepcja ta jest szeroko podnoszona w piśmiennictwie, głównie w celu wytłumaczenia niepowodzeń terapeutycznych. W okresie początkowym odpowiedx na kortikoterapię jest doskonała.
W przebiegu zadawnionym bez specyficznego leczenia, można zaobserwować (zwłaszcza w kortikoterapii powtarzanej) rozwój jatrogennego zespołu Cushinga, głebokich ropnych chorób skóry oraz powstanie dermatoz wywołanych czynnikami opornymi typu: uogólniona demodekoza, uogólniona grzybica, uogólniona malassesioza.
4. Rozpoznanie
W praktyce rozpoznanie AZS sprowadza się do dwóch sytuacji;
1 . Kiedy pies wykazuje wszystkie charakterystyczne cechy tej dermatozy - jak np. Fox Terier w wieku 1 roku drapiący pysk i łapy.
2. Kiedy pojawia się syndrom, w którym zapalenie atopowe jest jedną z przyczyn: nawrotowego ropnego zapalenia skóry, łojotoku, obustronnego zapalenia uszu, zapalenia opuszek (pododermatitis), APZS trudno kontrolującego się.
Rozpoznanie opiera się na zgodnoœci danych epidemiologicznych, klinicznych i biologicznych (laboratoryjnych**) .
Wykazanie nadwrażliwości na pneumoalergeny stanowi podstawową fazę rozpoznania. Technika zalecana to wykonanie testów śródskórnych.
4.1. Testy śródskórne
4.1.1. Zasadą testów skórnych jest miejscowe odtworzenie zjawiska nadwrażliwości poprzez wstrzyknięcie śródskórne odpowiedzialnego za uczulenie alergenu. Wększość spośród testów skórnych u psów i kotów odczytywana jest natychmiast. Jeœli mastocyty skórne są uczulone, po 10-20 min. pojawia się rumień jako następstwo uwalniania mediatorów.
W alergologii człowieka testy skaryfikacyjne czy "prick test" okazały się bardziej pewne i odtwarzalne, zatem w badaniach rutynowych zastąpiły one próby œródskórne. U psów i kotów testy skaryfikacyjne są trudne w ocenie, mało powtarzalne z uwagi na bardzo różną gruboœć naskórka uzależnioną osobniczo i rasowo. Dlatego też dzisiaj próby śródskorne pozostają jedyną techniką dla wykonania testów skórnych u małych zwierząt.
4.1.2. Wyciągi alergenowe
4.1.2.1. Jakość wyciągów
Ogólnie rzecz biorąc zalecanym jest posługiwanie się wyciągami standaryzowanymi w jednostkach biologicznych (AU, AUR ou IR) lub jednostkach ciężar/objętość (%, c/o, PNU).
4.1.2.2. Stężenia wyciągów
Dla wyciągów wchodzących w skład zestawów (kity) weterynaryjnych, należy opierać się na stężeniach zalecanych przez producentów. Jeżeli używany wyciągów przeznaczonych dla ludzi, należy sprawdzić na 4–5 psach zdrowych, czy wyciągi te nie mają właœciwoœci drażniących. Można otrzymać zestaw bardzo stężonych wyciągów do prób skaryfikacyjnych, zawierających do 50% gliceryny, który jest przeznaczony do wykonania "prick tests" u ludzi. Wówczas należy obowiązkowo rozcieńczyć go w proporcji minimum 1/100, ażeby uniknąć reakcji podrażnieniowych wywoływanych przez glicerynę w stężeniu powyżej 0,5%.
4.1.2.3. Konserwacja wyciągów.
Głównymi problemami konserwacji wyciągów alergenowych są: zakażenia i denaturacja (unieczynnienie białek). Aby ograniczyć możliwość zainfekowania, wszystkie wyciągi zawierają konserwant, tj. 0,4% roztwór fenolu i przechowywane są w temp. +40C. Pochodzące z pcheł lub pneumoalergenów białka konserwują się źle jeśli przechowywane są w zbyt rozcieńczonych roztworach. Dlatego też, aby przedłużyć czas ich przechowywania, dodaje się do nich makromolekuły (glicerynę). Wyciągi zawierające 50% gliceryny przechowują się ponad 3 lata w temp. czterech stopni. I przeciwnie, wyciągi zawierające jedynie fenol teoretycznie przechowują się kilkanaście dni, w praktyce 1 do 2 miesięcy.
4.1.2.4. Skład zestawu
Zestaw wyciągów alergenowych dostosowany dla Europy Północnej
Alergeny nie sezonowe Pyłki
Dermatophagoides farinae Trawy (mieszanina)
Dermatophagoides pteronyssinus
Babka
Naskórek kota Bylica
Naskórek człowieka
Alternaria Platan
Cladosporidium Oliwka
Jesion
Dąb
Pchły
lista dodatkowa
Acarus siro Brzoza
Glyciphagus destructor Leszczyna
Tyrophagus putrescentiae
Euroglyphus maynei Lipa

Bezużytecze wyciągi alergenowe
Kurz domowy
kapok
len
wełna
bawełna
karaluchy
muchy
4.1.3. Przygotowanie zwierzęcia
Leżące w ułożeniu bocznym zwierzę jest strzyżone (maszynką elektryczną) na boku klatki piersiowej. Podawanie sterydów lub antyhistaminików powinno być zaprzestane co najmniej na 4 tygodnie przed testowaniem.

4.1.4. Technika
0,05 ml każdego wyciągu jest wprowadzane śródskórnie, odczyt jest wykonywany po 15 min.
(48 godz. w przypadku pcheł).
4.1.5. Odczyty testów skórnych
Jako odczyny dodatnie uznawane są wszystkie reakcje rumieniowe o średnicy większej od średniej średnicy kontroli dodatniej (histamina) i ujemnej.
Problemy interpretacyjne
Wiek zwierzęcia
Często obserwuje się ujemne testy skórne u starych zwierząt atopowych (powyżej 8 lat) i u młodych szczeniąt (poniżej 6 miesięcy).
Zmiany chorobowe
W przebiegu zadawnionym zmiany mogą być uogólnione i obejmować także miejsca iniekcji. W takich przypadkach jest bezużytecznym wykonywanie testów śródskórnych. Należy zapewnić kontrolę dermatoz wikłających (wtórnych**), powierzchownych pyodermitów i łojotoku oraz dopiero potem ponowić testy.
Wczeœniejsze leczenie
Ażeby uniknąć pomyłek w interpretacji testów - jako fałszywie ujemnych, koniecznym jest upewnienie się, czy ostatnio zwierzę nie otrzymywało leków mogących mieć wpływ na negatywny wynik próby. Dotyczy to zwłaszcza stosowania kortikoidów, lecz należy się także wystrzegać preparatów typu cukierki przeciwwypryskowe. Z drugiej strony w przypadku rozwoju jatrogennego zespołu Cushinga niejednokrotnie zmuszeni jesteœmy do odczekania 3, 6 a nawet i 12 miesięcy ażeby móc wykonać testy.
Trankwilizacja
Większość z anastetyków jest dopuszczalna a jedynie pochodne fenotiazyny są przeciwwskazane.
4.1.6. Przyczyny błędnych interpretacji testów œródskórnych jako fałszywie dodatnich.
Z alergenami stosowanymi najczęœciej to znaczy: Dermatophagoides farinae, pchły oraz trawy reakcje podrażnieniowe pojawiają się bardzo rzadko. Pewne partie niektórych wyciągów, wg informacji producentów, mogą powodować lekkie reakcje podrażnieniowe, najczęściej - wyciąg z kurzu domowego i pcheł. Jeżeli używamy alergenów po raz pierwszy, należy wcześniej wykonać testy u 4-5 psów zdrowych ażeby upewnić się, że nie występują reakcje podrażnieniowe. Najbardziej powszechnym błędem jest obserwacja dodatnich testów z Dermatophagoides farine u psów ze świerzbem Sarcoptes (50% przypadków), trombikulozą i otodekozą.
4.1.7. Przyczyny błędnych interpretacji testów œródskórnych jako fałszywie ujemnych.
W kolejnoœci częstości występowania:
- premedykacja (kortikoidy, antyhistaminika),
- alergeny przeterminowane,
- alergeny zakażone,
- alergeny zbyt rozcieńczone (błędy w rozcieńczaniu; użycie mieszanek),
- iniekcja podskórna,
- niewystarczająca objętoœć (pęcherzyk powietrza),
- stres,
- zły dobór alergenów,
- stary pies,
- okres anergii (pyłkowice).  
4.2. Testy laboratoryjne
- wykazanie specyficznych IgE lub IgG przeciw określonym alergenom,
- mniej stałe niż testy skórne,
- nie dość specyficzne (dużo fałszywie dodatnich) zwłaszcza gdy chodzi o laboratoria proponujące ponadto leczenie odczulające (są zainteresowane wynikiem dodatnim - bo jest zbyt!),
- nie dość czułe (30% wyników fałszywie ujemnych) w porównaniu do innych laboratoriów.
5. Leczenie
Leczenie psa atopika to przede wszystkim leczenie zwierzęcia ze świądem, który często ma wiele powodów ażeby się drapać: pasożyty zewnętrzne, ropne zapalenie skóry, nieustabilizowana dieta, niewystarczająca higiena. Należy zatem dążyć do ograniczenia wszystkich występujących stymulatorów świądu. Nie jest zatem rzadką możliwość kontrolowania świądu u atopika przez prostą antybiotykoterapię lub kontrolę inwazji pchlej.
Objawowe.
Ze środków przeciwświądowych najskuteczniejszymi są kortikoidy, z których środkami z wyboru będą prednizon lub prednizolon (0,5 do 1 mg/kg/dzień). Tym niemniej u psów wtórne efekty kortikoterapii przedłużonej pojawiają się szybko w postaci: wzrostu wagi ciała, poliurii–polidipsji, zwiotczenia (rozciągnięcia**) brzucha (obwisłosć**), infekcji skórnych, infekcji dróg moczowych, kamicy skórnej (calcinosis cutis)...
W medycynie weterynaryjnej miejscowe stosowanie kortikoidów ograniczone jest do leczenia uszu. Lecz te ostatnie mogą powodować reakcje jatrogenne po kilku aplikacjach.
Spośród środków przeciwświądowych nie sterydowych zastosowanie znajdują tzw. H1-blokery lub antagoniœci serotoniny (np. fluoxetyna).
Pewni autorzy donoszą o doskonałych efektach terapeutycznych uzyskanych przez leki psychotropowe lub beta-blokery, lecz żadna z publikacji nie ocenia ich skuteczności w sposób obiektywny.
Wspomagające
Zastosowanie w dużych dawkach niezbędnych kwasów tłuszczowych (producenci zalecają 4-krotne podanie) pozwala kontrolować świąd u pewnych zwierząt i we wszystkich przypadkach zmniejszyć rumień skórny oraz polepszyć wygląd sierści. Tym niemniej cena tych preparatów do użytku weterynaryjnego (Efavet, Efadose, Vivavet, Glavaderm....) ogranicza ich stosowanie, zwłaszcza u większych ras.
Leczenie dermitów wikłających (dołączających się**)
Stanowi to klucz powodzenia terapii. Chodzi o wczesne leczenie powierzchownych ropnych zmian skórnych (antybiotykoterapia i szampony antyseptyczne), wtórnego łojotoku, malasseziozy i zwłaszcza wszystkich inwazji pchlich. Przestrzeganie tego jest niekiedy dość trudne, niekiedy uciążliwe (sprawą kluczową jest regularne stosowanie środków przeciwpchlich w domu).
Immunoterapia swoista
Od ponad 20 lat ten rodzaj terapii jest stosowany z sukcesem w leczeniu atopowego zapalenia skóry u psów przy użyciu wyciągów wodnych w Ameryce Północnej oraz wyciągów "opóźnionych" w Europie. Schematy terapeutyczne są we wszystkich punktach porównywalne ze stosowanymi u ludzi. Reakcje niekorzystne w postaci pojawienia się "zespołu pogorszenia" obserwowane są w około 20% przypadków. Ponieważ nigdy reakcje te nie są ciężkie, nie niepokoją one zbyt właœciciela zwierzęcia. Prawie zawsze chodzi tu o pojawienie się nazajutrz po iniekcji uogólnionego œwiądu utrzymującego się przez dwa do trzech dni. Rzadziej w kilka godzin po iniekcji mogą pojawić się pokrzywka i obrzęk naczynioworuchowy.
Przypadki niepowodzeń są powodowane przede wszystkim zaprzestaniem przez właœciciela leczenia zaledwie po kilku miesiącach stosowania immunoterapii.
Według Willemse, jeżeli po 9-miesięcznym okresie immunoterapii nie odnotuje się jakiejkolwiek poprawy, to powinno się zaprzestać leczenia i ewentualnie ponowić rozpoznanie. W praktyce jedną z głównych przyczyn niepowodzeń oraz zniechęcenia jest zła kontrola dermatoz wikłających, a w szczególności alergicznego pchlego zapalenia skóry oraz bakteryjnego zapalenia mieszków włosowych (folliculitis).
Na dzień dzisiejszy opublikowano jedyne badania psów, prowadzone w oparciu o podwójną ślepą próbę (T. Willemse). Stosowano w nich odczulanie wyciągami typu "późnego". Po roku znaczącą poprawę stanu klinicznego wykazało 60% psów leczonych wyciągami alergenowymi i 20% otrzymujących placebo.
Istotna różnica pomiędzy obiema grupami pojawiła się po 5 miesiącach leczenia. W badaniach "otwartych" autorzy wypowiadali się o rezultatach terapeutycznych u 55 do 85% przypadków.
Wnioski
* Znaczenie wywiadu w dochodzeniu do rozpoznania
* Konieczność wykluczenia wszystkich chorób ektopasożytniczych w rozpoznaniu różnicowym
* Znaczenie (istotność**) leczenia dermatoz wikłających: folliculitis i APZS

* tłłumaczył z j. francuskiego Zb. Pomorski
* * uwagi tłumacza